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REPORT

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M. Moshage1,2 · S. Smolka1 · S. Achenbach1 1

Medizinische Klinik 2 – Kardiologie und Angiologie, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU), Erlangen, Deutschland 2 Erlangen, Deutschland

ISCHEMIA-Studie Stellt die koronare CT-Angiographie künftig die Weichen? Therapeutische Ziele bei stabiler koronarer Herzerkrankung Die koronare Herzerkrankung (KHK) wird hinsichtlich der klinischen Manifestation klassisch unterteilt in akute Koronarsyndrome einerseits und die sog. stabile koronare Herzerkrankung andererseits, für die in letzter Zeit auch der Ausdruck chronisches Koronarsyndrom eingeführt wurde [1]. Die stabile KHK belastet den Patienten nicht nur hinsichtlich der Prognose, sondern sie geht häufig auch mit einer erheblichen Symptomatik einher. Pektanginöse Beschwerden bewirken bei vielen Betroffenen eine erhebliche Einschränkung des alltäglichen Lebens. Die Therapie der stabilen KHK umfasst daher zwei wesentliche therapeutische Ziele: Symptomlinderung einerseits und die Prävention akuter Koronarereignisse wie Myokardinfarkt und plötzlicher Herztod andererseits. Hierfür stehen zwei therapeutische Säulen zur Verfügung, die oft kombiniert werden: 1. medikamentöse Therapie mit symptomlindernden Medikamenten sowie der Gabe von ASS und Statinen zur Senkung des Ereignisrisikos, 2. koronare Revaskularisation mittels Bypassoperation („coronary artery bypass graft“, CABG) oder – häufiger – mittels koronarer Stentimplantation („percutaneous coronary intervention“, PCI). Wenngleich sowohl die PCI als auch die CABG gezeigt haben, dass eine zuverlässige Symptomlinderung bei Patienten erreicht werden kann, stützt

sich der prognostische Nutzen der Revaskularisation – mit Ausnahme von bestimmten Subgruppen wie Patienten mit Hauptstammstenose oder 3-GefäßErkrankung [2, 3] – auf eine recht unsichere Datenlage. Aktuelle Empfehlungen beruhen tatsächlich im Wesentlichen auf Registern und nicht auf randomisierten Studien. Ein solches wichtiges Register ist beispielsweise das Follow-up von etwa 10.000 Patienten nach myokardialer SPECT-Untersuchung (Single-Photon-Emissions-Computertomographie), welches von Hachamovitch et al. 2003 publiziert wurde und das nachwies, dass bei Patienten mit einer Ischämielast von mehr als 10 % des linken Ventrikels die Mortalität über 2 Jahre Nachverfolgung bei Durchführen einer Revaskularisation geringer war als bei rein konservativer Therapie [4]. Allerdings sind Register immer mit erheblichen Confoundern belastet, und darüber hinaus wurden die Patienten bereits in den Jahren 1991 bis 1997 in dieses Register aufgenommen – zu einer Zeit also, in der noch keine intensive Statintherapie durchgeführt wurde. Trotzdem stützen sich die Empfehlungen zu koronaren Revaskularisation bis heute zu wesentlichen Teilen auf die Ergebnisse dieses Registers [1]. Nachdem bereits die COURAGEStudie im Jahr 2007 den prognostischen Nutzen einer Revaskularisation in Frage gestellt hatte [5, 6], wandte sich nun die sehr große, randomisierte ISCHEMIAStudie [7–9] derselben Fragestellung zu: Ist eine koronare Revaskularisa