Frankfurter Beschwerde-Fragebogen
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Name: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Vorname: _ _ _ _ _ _ _ _ __ Alter: _ _ _ _ _ _ _ _ Geb. am: _ _ _ _ _ Geschl.: _ _ _ __ Familienstand: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Wohnhaft: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Derzeitiger Aufenthaltsort: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Schulabschluß: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Berufsausbildung: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Letzte Tätigkeit: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Beruf des V a t e r s : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Wann traten die Beschwerden erstmals auf?
Erste Behandlung: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Medikamente zur Zeit:
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Datum: ______________________________________________________
Bemerkungen:
9. Nachdruck 2002 Additional material to this book can be downloaded from http://extras.springer.com. ISBN 978-3-642-47819-2
DOI 10.1007/978-3-642-61647-1
ISBN 978-3-642-61647-1 (eBook)
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©
L. Siillwold, 1986 Urspriinglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1986
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Damit wir ein genaueres Bild von Ihrem Befinden erhalten, bitten wir Sie, die nachfolgenden Fragen nach verschiedenen nervösen Beschwerden zu beantworten. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Bitte antworten Sie mit ,,ja", und machen Sie ein Kreuz in das entsprechende Kästchen, wenn Sie die beschriebene Störung bei sich beobachten. Mit "nein" sollten Sie antworten, wenn die erfragte Beschwerde nicht auftritt. Für den Fall, daß eine der Störungen vor mehreren Monaten oder noch länger zurückliegend auftrat, jetzt aber nicht vorhanden ist, sollten Sie mit .,ja" antworten aber dazu das Wort "früher" anfügen. Unter jeder Frage ist Platz gelassen. Sie können ergänzen, was Sie noch anmerken wollen. Z. B. wie häufig etwas auftritt oder welche Besonderheiten die Beschwerde bei Ihnen hat.
I.
ja
nein
Ich habe Angst, daß mein Denkvermögen immer mehr abnimmt
0
0
Es verwirrt mich, daß zu viele Gedanken gleichzeitig in meinem Kopf sind
0
0
Manchmal läuft alles wie ein Film
