Strukturierte Befundung in der Radiologie
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ckländer Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie, HELIOS-Klinikum Wuppertal, Wuppertal
Strukturierte Befundung in der Radiologie
Abstrakt gesehen kann die radiologische Tätigkeit als ein Prozess mit den Schritten Gewinnung von Bilddokumenten, Befundung und Kommunikation des Befundes beschrieben werden [7]. Die Befundung ist wiederum ein Prozess, der sich aus der Interpretation der Bilder, der Erstellung eines Befundberichts und der Signatur des Befundes zusammensetzt, wobei einzelne Schritte je nach Organisation des lokalen Workflows auch mehrfach durchlaufen werden können (. Abb. 1). In diesem Prozess ist der Befundbericht einerseits Objekt der Kommunikation und andererseits dokumentiert er den Prozessablauf innerhalb der Radiologischen Abteilung [13]. Schon zu Beginn der über 100-jährigen Geschichte der Radiologie hat Hickey 1904 in einem Artikel eine Interpretation der Röntgenaufnahmen gefordert, bei der die auf den Bildern sichtbaren Befunde zu einer wahrscheinlichkeitsbasierten Differenzialdiagnose zusammengefasst werden [8]. Dieses seitdem weltweit akzeptierte Vorgehen wird in Deutschland seit vielen Jahren auch formal untermauert: So werden sowohl in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) als auch im Abrechnungskatalog der Kassenärztlichen Vereinigung (Einheitlicher Bewertungsmaßstab, EBM) Befundberichte als integraler Bestandteil der Leistungserbringung gefordert. Bei Untersuchungstechniken, bei denen ionisierende Strahlen angewandt werden, fordert die Röntgenverordnung (RöV [22]), dass der erhobene Befund aufgezeichnet werden muss. Während die GOÄ und der EBM keine Vorgaben zum Inhalt des Befundberichts machen, wird in der Auf-
zeichnungsrichtlinie [21] zur RöV festgelegt, dass der Befundbericht die Beschreibung der Untersuchung, die medizinische Fragestellung und deren Beantwortung enthalten muss. Ein so erstellter Befundbericht ist Gegenstand verschiedenster Kommunikationsprozesse, die bislang nicht formalisiert sind. Als erstes ist hier die Kommunikation mit dem zuweisenden Arzt zu sehen. Im klinischen Kontext ist es dabei allgemein akzeptiert, dass der Befundbericht dem Zuweiser in schriftlicher Form nur zugänglich gemacht werden muss. Lediglich in Fällen, in denen das Ergebnis der Untersuchung medizinisch relevant vom erwarteten Ergebnis abweicht, sollte auch eine persönliche Kommunikation mit dem Zuweiser erfolgen. Für die klinische Kommunikation sollte der sprachliche Stil des Befundberichts eindeutig sein und definierte medizinische Termini enthalten [24]. Daneben werden aber auch andere Kommunikationswege des Befundberichts bedeutsam, bei denen der optimale Stil des Befundes unterschiedlich sein kann: Hierzu zählen die Mitteilung des Befundes an den Patienten, die Verwendung in medikolegalen Ausein-
Gewinnung von Bilddokumenten
andersetzungen, in Akkreditierungsverfahren für Ärzte, Abrechnungssystemen, in der Qualitätssicherung sowie in Forschung und Lehre.
Strukturierte Befunde Auf Grund der unterschiedlichen Aufgaben, die ein Befundbericht bei der Kommunikation wahrnehmen muss,
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