Bestimmung eines Zusammenhangs zwischen onkologischem Outcome und chirurgischer Expertise
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T. Kälble Klinik für Urologie und Kinderurologie, Klinikum Fulda, Universitätsmedizin Marburg Campus Fulda, Fulda, Deutschland
Bestimmung eines Zusammenhangs zwischen onkologischem Outcome und chirurgischer Expertise Originalpublikation Curtis NJ, Foster JD, Miskovic D, Brown CSB, Hewett PJ, Abbott S, Hanna GB, Stevenson ARL, Francis NK (2020) Association of Surgical Skill Assessment with Clinical Outcomes in Cancer Surgery. JAMA Surg. May; E1–E10, https://doi. org/10.1001/jamasurg.2020.1004.
Hintergrund. Der Zusammenhang zwischenonkologischem Outcome und chirurgischer Expertise z. B. bei gastrointestinalen Karzinomen ist bekannt mit entsprechend unterschiedlichen Ergebnissen prospektiv randomisierter Studien. Bezüglich der Chirurgie des Rektumkarzinoms, bei der die vollständige mesorektale Exzision entscheidend für die Heilungschance ist, existieren widersprüchliche Metaanalysen des Vergleichs der offenen und der laparoskopischen Operationstechniken mit dem Ergebnis einer unterschiedlichen Verbreitung der laparoskopischen Rektumchirurgie. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, mit Hilfe eines zu entwickelnden Tools die intraoperative Phase der laparoskopischen totalen mesorektalen Exzision zu messen und mit dem Outcome zu korrelieren. Methode. Von 62 internationalen Experten auf dem Gebiet der laparoskopischen Rektumchirurgie aus 5 Kontinenten wurde ein Assessmenttool entwickelt, das Videomitschnitte von 4 Teilabschnitten der laparoskopischen Rektumexstirpation hinsichtlich Exposition, korrekter Dissektionsebene, intraoperativer Blutung bzw. Nervenverletzung und Operationssitus danach analysiert. Für
jeden dieser 16 Merkmale wurden jeweils Scores von 1 (schlecht) bis 4 (gut) vergeben. Mit Hilfe dieses Tools wurden insgesamt 385 h Operationsvideos von 176 laparaskopischen mesorektalen Exzisionen durch 34 Chirurgen in 28 Zentren in Australien, Großbritannien und Neuseeland ausgewertet. Alle Operationen fanden bei T1- bis T3-Rektumkarziomen statt, die innerhalb von 15 cm ab anal lagen. Die Operationsvideos wurden verblindet von Chirurgen analysiert, die nicht an der Entwicklung des Tools beteiligt waren. Ergebnisse. Die Chirurgen wurden entsprechend ihrer Scores in 4 Quartile eingeteilt und diese bezüglich 30-TageMortalität nach Clavien, Reoperationsraten, Anastomosenleckagen sowie Wiederaufnahmen in die Klinik ebenso verglichen wie bezüglich der pathologisch nachgewiesenen mesorektalen Faszienebene sowie des Abstands des Tumors von den Resektionsrändern. Es zeigte sich eine enorme Variation unter den Chirurgen mit Scores von 25–48. Die besten 25 % der Chirurgen operierten signifikant tiefere, fortgeschrittenere und häufiger vorbehandelte Patienten laparoskopisch und waren dennoch schneller mit weniger Blutverlust. Die Chirurgen der 2. bis 4. Quartile hatten signifikant höhere Raten an korrekter mesorektaler Faszie als entscheidendes Kriterium für das onkologische Outcome. Die 30-TageMortalität war bei den besten 25 % der Chirurgen mit 23,3 vs. 55,3 (p = 0,008) signifikant besser, die Raten der Anas-
tomosenleckagen
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