Fouten melden betekent meer veiligheid
- PDF / 427,277 Bytes
- 4 Pages / 595.276 x 793.701 pts Page_size
- 41 Downloads / 182 Views
Fouten melden betekent meer veiligheid Stijn van den Broek
Inleiding Als je leert van incidenten, kun je sommige fouten in de toekomst voorkomen. Met de werkwijze Veilig Incident Melden (VIM) pak je dat leren van fouten structureel aan. Daarmee kun je de zorgkwaliteit in jullie praktijk verbeteren. In deze tweedelige serie gaat Tijdschrift voor praktijkondersteuning in op de VIM-werkwijze. Dit eerste deel gaat over het ontstaan van VIM, het nut ervan en het laatste nieuws over VIM. Ik ga daarbij uit van een recent onderzoek naar de haalbaarheid van VIM in de huisartsenpraktijk1 en de NHG-Leidraad Veilig Incident Melden.2 Het tweede en laatste deel van deze serie gaat dieper in op hoe VIM praktisch in zijn werk gaat: de diverse aspecten van starten met melden. Ook lees je wat de ervaringen van je collega’s zijn met incidenten melden en wat voor resultaat het melden heeft opgeleverd. Daarbij komen de mogelijke belemmeringen aan bod die je kunt tegenkomen bij het melden van incidenten en ik geef tips hoe je die belemmeringen kunt verminderen. Systeembenadering Tijdens de opleiding tot praktijkondersteuner leer je volgens protocollen te werken en natuurlijk doe je je uiterste best om geen fouten te maken in je werk. Je bent gemotiveerd om je werk steeds beter te doen. Ondanks deze professionele instelling maken jij en je collega’s onbewust en onbedoeld toch fouten, en dat kan je patiënten schaden. Het systeem (de organisatie) waarbinnen je de zorg verleent, kan de oorzaak zijn van fouten. Natuurlijk vind je het vervelend als er een fout is gemaakt. Maar als jouw organisatie fouten benadert vanuit persoonlijke schuld en schaamte, vormen fouten bovendien een bron van stress en zul je het moeilijk vinden om over je fouten te praten. En dat is een gemiste kans. Want de ervaring leert dat als je onbedoelde fouten op de juiste wijze bespreekt, je herhaling kunt voorkomen. Zo spoor 166
je op een efficiënte manier fouten op in de organisatie van je huisartsenpraktijk. Spoor die systeemfouten op, herstel ze en probeer ze te voorkomen: dat is het devies. Veilig melden van incidenten en bijna-incidenten via VIM blijkt daarvoor een goede methode te zijn.3 Voorbeeldincident Jouw diabetespatiënt vraagt via de receptenlijn een herhaling voor insuline aan. De praktijkassistente legt de herhaling ter autorisatie voor aan de huisarts. Die ziet deze medicatie niet als een risicomiddel en autoriseert het recept. Een maand later komt de patiënt bij jou op het spreekuur en is tevreden over de geleverde service via de receptenlijn. Jij realiseert je dat de patiënt te laat op controle komt en dat de instelling van de diabetes nu niet optimaal is. Je praktijk had geen herhaalrecept voor insuline mogen afgeven. Vermijdbare fouten Ook in andere sectoren, zoals de luchtvaart en de petrochemische industrie, hebben medewerkers al veel ervaring opgedaan met incidenten melden.4 In die sectoren is gebleken dat melden van incidenten en bijnaincidenten nuttig is, omdat vroegtijdige onderkenning van vermijdbare fouten kan voorkomen dat later grotere in
Data Loading...
