Lokal fortgeschrittenes Rektumkarzinom: perioperative Therapie heute und morgen
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Ralf-Dieter Hofheinz TagesTherapieZentrum am Interdisziplinären Tumorzentrum Mannheim, Universitätsmedizin Mannheim, Universität Heidelberg, Mannheim, Deutschland
Lokal fortgeschrittenes Rektumkarzinom: perioperative Therapie heute und morgen Wie bei kaum einem anderen gastrointestinalen Tumor verändert sich die Therapie des lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinoms gegenwärtig dramatisch. Die Therapiekonzepte bewegen sich weg von einer uniformen Strategie hin zu einer differenzierten Therapie, die zum einen Eskalationsstrategien, zum anderen Deeskalationsstrategien verfolgt. Basis dieser Konzepte ist eine qualitätsgesicherte Magnetresonanztomographie(MRT)Bildgebung.
schätzung des Lokalrezidivrisikos bzw. der Prognose. Der MRT-Befund muss u. a. folgende Informationen beinhalten: 4 die Beziehung des Tumors zum zirkumferenziellen Resektionsrand (CRM); 4 die Eindringtiefe des Tumors ins perirektale Fettgewebe (in Millimetern); 4 Befall von Lymphknoten; 4 Tumorinfiltration in extramurale Venen (EMVI, „extramural venous invasion“); 4 Befall und Größe von lateralen Lymphknoten.
Dabei besteht die uniforme Strategie aus neoadjuvanter Radio(chemo)therapie [R(Ch)T] mit anschließender Chirurgie und eventueller adjuvanter Chemotherapie. Zu den Eskalationsstrategien gehört z. B. mehr Chemotherapie präoperativ bei hohem Risiko für Fernmetastasen, zu den Deeskalationsstrategien weniger Radiatio bei niedrigem Lokalrezidivrisiko, Verzicht auf Chirurgie bei komplettem Ansprechen nach RChT.
Für Karzinome im oberen Rektumdrittel (starr gemessen >12–16 cm ab ano) wird i. Allg. die primäre Resektion mit anschließender adjuvanter Chemotherapie in Analogie zum Kolonkarzinom empfohlen. Die im Folgenden besprochenen Therapien beziehen sich insofern prinzipiell auf Karzinome des unteren (0–6 cm ab ano) bzw. mittleren Rektumdrittels (>6 bis 12 cm ab ano).
Status quo beim Rektumkarzinom Im Rahmen des prätherapeutischen Stagings erfolgt die Festlegung der Behandlungsstrategie durch eine starre Rektoskopie, Endosonographie, Ganzkörpercomputertomographie (CT) und insbesondere einer qualitätsgesicherten Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckens. Im lokal fortgeschrittenen Stadium ist die MRT die Grundlage für die Festlegung der Therapiestrategie und die Ein-
Im lokal fortgeschrittenen »Stadium ist die MRT Grundlage für die Festlegung der Therapiestrategie Die Strahlentherapie führt zu einer signifikanten Reduktion der lokoregionalen Rezidivrate sowohl bei konventioneller als auch bei totaler mesorektaler Exzision (TME-Resektion). Sie kann entweder als Kurzzeitbestrahlung über 5 Tage oder als RChT erfolgen. In Deutschland wird traditionell der RChT der Vorzug gegeben,
wenngleich eine Überlegenheit hinsichtlich harter Endpunkte (Lokalrezidivrate; krankheitsfreies Überleben, „diseasefree survival“, DFS; Überleben) in randomisierten Studien nicht gezeigt wurde. Bei großen Tumoren mit dem Therapieziel Tumorschrumpfung, bei befallenem CRM und bei möglicherweise zu erhaltendem Sphinkter soll indes die RChT eingesetzt werden. Die RChT wurde traditionel
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