Pseudarthrosen
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Schmidmaier Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie und Paraplegiologie, Universitätsklinik Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
Pseudarthrosen Die Behandlung der verzögerten oder ausbleibenden Frakturheilung (Pseudarthrose) stellt nach wie vor eine große Herausforderung in der Unfallchirurgie und Orthopädie dar. In 5–10 % aller konservativ wie operativ behandelter Frakturen kommt es zu einer Komplikation. Dabei ist die Ursache der gestörten Frakturheilung multifaktoriell zu suchen. Sie besteht in einer Wechselwirkung von verschiedenen biologischen und biomechanischen Faktoren mit systemischen und lokalen Interaktionen. Störungen, die einen Faktor bzw. mehrere Faktoren betreffen, können die Frakturheilung als Ganzes beeinträchtigen. Als systemische Risikofaktoren gelten u. a. fortgeschrittenes Alter des Patienten, Diabetes mellitus, die Einnahme von Immunsuppressiva, Kortikosteroiden und nichtsteroidalen Antiphlogistika sowie insbesondere Tabakkonsum. Als lokale Verursacher gelten eine ungeeignete oder fehlerhafte mechanische Stabilisierung ggf. mit langer Minderbelastung, ein ausgeprägter Weichteilschaden, eine Minderdurchblutung der Extremität und die traumatische oder iatrogene Zerstörung des Periosts als permissiv für eine ausbleibende Frakturheilung. Die klassische Einteilung der Pseudarthrosen nach Weber und Cech (1973) erfolgte nach rein morphologischen Gesichtspunkten [1]. Historisch wurde von einer verzögerten Frakturheilung gesprochen, wenn in einem Zeitraum von 3 bis 6 Monaten keine Konsolidierung der Fraktur erfolgte. Bei ausbleibender Heilung nach 6 bzw. 9 Monaten wurde die Diagnose einer Pseudarthrose gestellt. Diese zeitliche Einteilung berücksichtigt jedoch nicht die Lokalisation der Fraktur oder den Weichteilschaden. Beispielhaft kann eine offene distale Femurfraktur mit noch nicht vollständiger Konsoli-
dierung nach 4 Monaten dennoch noch „regelhaft“ ohne Intervention verheilen, während eine nichtkonsolidierte Klavikulafraktur nach 10 Wochen bereits als verzögert betrachtet werden muss. Heute spricht man von einer Pseudarthrose, wenn eine Fraktur ohne weitere Intervention nicht zur Ausheilung kommt – unabhängig von der bisherigen Behandlungsdauer. Vereinfacht können Pseudarthrosen der Ursache nach folgendermaßen untergliedert werden: 4 mechanische Ursache: hypertrophe Pseudarthrose, 4 biologische Ursache: atrophe Pseudarthrose, 4 ausgedehnter Defekt: Defektpseudarthrose, 4 Infektion: Infektpseudarthrose Neuere Klassifikationen wie das NonUnion Scoring System (NUSS) berücksichtigen neben den rein morphologischen Aspekten daher auch Parameter der primären Verletzung einschließlich der Knochenqualität, den stattgehabten Weichteilschaden und das individuelle Patientenrisiko wie z. B. Rauchen. Aus dem NUSS Score lassen sich patientenindividuell direkt Behandlungsempfehlungen ableiten. Häufig können Störungen der Frakturheilung durch etablierte Methoden erfolgreich behandelt werden. Dazu zählen z. B. die Dynamisierung eines statisch verriegelten Marknagels bei langen
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