Wechsel innerhalb der Wirkstoffgruppe oder Wechsel des Wirkprinzips
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A. Rubbert-Roth Med. Klinik I, Universitätsklinikum Köln, Köln, Deutschland
Wechsel innerhalb der Wirkstoffgruppe oder Wechsel des Wirkprinzips Datenlage bei Versagen des Erstbiologikums
Biologika haben den Verlauf und die Prognose der rheumatoiden Arthritis (RA) in den letzten 15 Jahren deutlich verbessert und haben daher heute ihren berechtigten Platz im therapeutischen Algorithmus. Gemäß nationalen und internationalen Leitlinien sollte dem Einsatz von Biologika eine Therapie mit konventionellen „disease-modifying antirheumatic drugs“ (DMARDs), insbesondere Methotrexat allein oder in Kombination, vorausgehen [29, 41, 42]. Auch wenn klinische Studien zeigen, dass die Effektivität von Biologika bei Patienten mit früher RA besser ist als bei Patienten mit langjährigem Krankheitsverlauf, so bleibt doch offen, wann im Einzelfall der optimale Zeitpunkt für einen Therapiebeginn mit Biologika ist und in welcher Reihenfolge die verschiedenen Biologika unter dem Aspekt der Effektivität einerseits und der Sicherheit andererseits optimal zum Einsatz kommen sollten [3]. Die klinische Entwicklung der derzeit verfügbaren Biologika erfolgte sequenziell und nicht zeitgleich, und dies ist wahrscheinlich ein wesentlicher Grund dafür, dass TNF-Blocker bis vor einigen Jahren als bevorzugte Erstbiologika verwendet wurden. Seit 1998 kam es zunächst zur Zulassung verschiedener TNF-Inhibitoren, initial von Infliximab und Etanercept, Erstveröffentlichung in Zeitschrift für Rheumatologie (2015) 74:406–413. doi:10.1007/s00393014-1533-6
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rheuma plus 4 · 2015
gefolgt von Adalimumab. Seit 2002 stehen erstmals Biologika mit anderem Wirkmechanismus zur Verfügung: 2002 wurde Anakinra, 2006 Rituximab (RTX), 2007 Abatacept (ABC) und 2009 Tocilizumab (TCZ) zur Therapie der rheumatoiden Arthritis zugelassen. Im Jahr 2009 erfolgte außerdem die Zulassung von 2 weiteren TNF-Blockern, Certolizumab Pegol und Golimumab. Bedingt durch diese Entwicklung ist es nicht verwunderlich, dass zur Frage der sequenziellen Anwendung von Biologika insbesondere Daten aus Studien und klinischen Registern vorliegen, in denen TNF-Blocker als Erstlinienbiologika eingesetzt wurden und die Studienpopulation bzw. Beobachtungsgruppe aus Patienten besteht, die TNF-Blocker nicht vertragen haben und/oder bei denen kein ausreichendes klinisches Ansprechen zu beobachten war. Erschwerend kommt hinzu, dass in der Regel auch keine einheitliche Definition von Unverträglichkeit und/oder Unwirksamkeit verwendet wird, was eine gewisse Heterogenität der Patientenpopulation bedingt. Zum jetzigen Zeitpunkt sind es lediglich die TNF-Blocker, von denen mehrere Präparate innerhalb einer Wirkstoffgruppe zur Verfügung stehen. Die Frage, ob ein Wechsel innerhalb der Wirkstoffgruppe sinnvoll ist, stellt sich daher derzeit nur für diese Substanzgruppe. Unterschiede in der Molekülstruktur, im jeweiligen Zielepitop, in Bindungsaffinität, Immunogenität sowie Pharmakokinetik sind die rationelle Begründung für die Beobachtung, dass Patienten, die auf
den ersten TNF-Blocker nicht ansprechen, trotzdem von eine
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