Gastrointestinale Blutungen beim kardiologischen Patienten
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H. Messmann, Augsburg C. Trautwein, Aachen
Gastrointestinale Blutungen unter oralen Antikoagulanzien (OAK) und/ oder Thrombozytenaggregations hemmern (TAH) nehmen in ihrer Häu figkeit deutlich zu. In einer am Klini kum Augsburg durchgeführten ret rospektiven Analyse von 729 Patien ten, die im Jahr 2010 mit einer gas trointestinalen Blutung aufgenom men wurden, war bei 51% die Einnah me von OAK und/oder TAH ursächlich [1]. Seit der Einführung der neuen (N) OAK besteht eine Unsicherheit be züglich der Vorgehensweise bei Blu tungskomplikationen unter diesen neuen Substanzen. In dieser Über sicht wird nun versucht, eine Heran gehensweise bei schweren gastro intestinalen Blutungen unter OAK und/oder TAH zu etablieren.
Epidemiologie Schwere gastrointestinale Blutungen mit der Notwendigkeit einer Aufnahme auf eine internistische Intensivstation sind immer häufiger durch die Einnahme von OAK und/oder TAH getriggert. NOAK erhöhen im Vergleich zur Standardtherapie dieses Blutungsrisiko. In einer aktuellen Metaanalyse von 43 randomisierten kontrollierten Studien (151.578 Patienten) wurden Daten von 75.081 Patienten bezüglich des Auftretens gastrointestinaler Blutungen ausgewertet. Bei 1101 mit NOAK behandelten Patienten (1,5%) traten gastrointestinale Blutungen auf, in 89% der Fälle handelte es sich um Major-Blutungen mit einem Hämoglobin(Hb)-Abfall ≥2 g/dl inner-
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G. Braun · H. Messmann III. Medizinische Klinik, Klinikum Augsburg
Gastrointestinale Blutungen beim kardiologischen Patienten halb eines Tages, Bedarf von 2–3 oder mehr Erythrozytenkonzentraten, endoskopischer Diagnose der Major-Blutung bzw. letaler Blutung. Das Blutungsrisiko war abhängig von der Indikation für die NOAK. So traten mehr Blutungen im Vergleich zur Standardtherapie bei Patienten mit venöser Thrombembolie und akutem Koronarsyndrom (ACS) auf: „number needed to harm“ (NNH): 24, 95% CI: 17–42, bei ACS: NOAK plus TAH) Ebenfalls bestand eine Abhängigkeit von der verwendeten Substanz: Dabigatran: Odds Ratio (OR): 1,58, 95% CI: 1,29–1,93, Rivaroxaban: OR: 1,48, 95% CI; 1,21–1,82, Apixaban: OR: 1,23, 95% CI: 0,56–2,73. Bei der Indikation Vorhofflimmern bestand kein erhöhtes Blutungsrisiko unter Apixaban [2].
Gemäß einer retrospektiven Betrachtung von 614 Patienten, die in einem Zeitraum zwischen den Jahren 1999 und 2010 auf die gastroenterologisch-internistische Intensivstation am Universitätsklinikum Aachen aufgenommen wurden, lag bei 35,7% aller Patienten die Einnahme von OAK und/oder TAH vor, interessanterweise allerdings bei 51,7% der Patienten mit unterer gastrointestinaler Blutung (UGIB; [3]). Patienten, die unter OAK und/oder TAH eine Blutung entwickeln, sind häufig älter, haben mehr Begleiterkrankungen, bei Aufnahme einen signifikant geringeren Hb-Wert und nehmen insgesamt deutlich mehr unterschiedliche Medikamente ein [1].
Tab. 1 Übersicht über die Antikoagulanzien Substanzklasse Unfraktioniertes Heparin (UFH) i.v. Indirekte Faktor-Xa-Inhibitoren Niedermolekulares Heparin (NMH) Pentasaccharide Kumarinderivate Direkte Thr
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