ANCA-assoziierte Vaskulitiden nach Erreichen einer Remission
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Rheumatologie So behandle ich ... Z Rheumatol https://doi.org/10.1007/s00393-020-00828-w © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020 Redaktion J. Holle, Neumünster F. Moosig, Neumünster
Rituximab (RTX) wurde für die remissionserhaltende Therapie bei GPA/MPA (Granulomatose mit Polyangiitis/mikroskopische Polyangiitis) zugelassen. Welchen Stellenwert haben jetzt Methotrexat (MTX) und Azathioprin (AZA), welchen RTX? Die Leitlinien der European League against Rheumatism (EULAR), der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), der British Society of Rheumatology (BSR) und der Canadian Vasculitis Study Group (CanVasc) empfehlen einheitlich, dass bei einer Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) oder mikroskopischen Polyangiitis (MPA) nach erfolgreicher Induktionstherapie mit Rituximab (RTX) oder Cyclophosphamid (CYC) und Erreichen einer GCDosis von 7,5–10 mg pro Tag eine mittelpotente immunsuppressive Therapie zur Remissionserhaltung durchgeführt werden sollte [24, 28, 34, 44]. Die Empfehlungen der Fachgesellschaften, mit welchen Medikamenten und wie lange Remissions-erhaltend behandelt werden sollte, unterscheiden sich jedoch im Detail (. Tab. 1). Nach Drucklegung der Leitlinien wurden neue Studiendaten vorgestellt, und RTX wurde im Jahr 2019 in Deutschland formal zur remissionserhaltenden Therapie der GPA und MPA zugelassen, was Anlass für eine aktuelle Kommentierung des Vorgehens in der Remissionserhaltung der AAV gibt.
B. Hellmich Vaskulitiszentrum Süd, Klinik für Innere Medizin, Rheumatologie und Immunologie, Medius-Kliniken – Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen, Kirchheim unter Teck, Deutschland
ANCA-assoziierte Vaskulitiden nach Erreichen einer Remission
Welches Therapieregime reduziert das Rezidivrisiko am effektivsten? Mehrere prospektive randomisierte kontrollierte Studien haben Azathioprin (AZA), Methotrexat, RTX, Mycophenolat-Mofetil (MMF), Belimumab und Leflunomid (LEF) in dieser Fragestellung untersucht, wobei entweder AZA oder MTX als Referenzsubstanz geprüft wurden (. Tab. 2). RTX vs. AZA. In einer prospektiven randomisierten Studie (MAINRITSAN) traten nach Induktionstherapie mit CYC unter einer Erhaltungstherapie mit RTX (Therapieschema s. . Tab. 2) bei vergleichbarer Sicherheit signifikant weniger Rezidive auf als unter AZA [14]. Die Langzeitdaten zeigten dann, dass es nach Therapie mit RTX mit größerer zeitlicher Verzögerung ebenfalls zu zusätzlichen Rezidiven kommt [38], was den Schluss zulässt, dass die Wirkung der RTX-Therapie deutlich länger anhält als die des in Monat 14 beendeten AZA. Es war daher unklar, ob der Unterschied zwischen AZA und RTX noch so groß (und statistisch signifikant) geblieben wäre, wenn die AZA-Behandlung noch länger fortgeführt worden wäre (z. B. für die zu erwartende Wirkdauer des RTX im Vergleichsarm). Erste als Kongressabstract vorgestellte Ergebnisse einer weiteren Multicenterstudie (RITAZAREM) bestätigen aber jetzt die höhere Wirksamkeit von RTX im Vergleich zu AZA [35]. Die MAINRITSAN und RITAZAREM-Studie weisen einige wichtige
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