Die Behandlung der Lymphknoten beim Prostatakarzinom
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Zehn grundsätzliche Fragen
Die Behandlung der Lymphknoten beim Prostatakarzinom Lothar Weißbach, Christiane Roloff
Beim Prostatakarzinom ist trotz fehlender Evidenz die Entfernung pelviner Lymphknoten etabliert. Bei a nderen Entitäten wird dies mittlerweile anders gehandhabt. Zehn Fragen und Antworten zum Lymphknotenbefall beim Prostatakarzinom.
B
ereits vor 30 Jahren entwarf L. Weiss die Hypothese, dass durch die Entfernung von Lymphknoten (LK) die Metastasierung einer Tumorerkrankung ebenso wenig kontrolliert werde wie der Ausbau eines Tachometers die Geschwindigkeit des Autos reduzieren könne [1]. Dieser Artikel bietet einen Überblick über die wichtigsten Fragen zu LK beim Prostatakarzinom (PCA).
Stand der Dinge Bis vor zehn Jahren wurde eine radikale Prostatektomie (RP) mit der pelvinen Lymphadenektomie (pLA) begonnen.
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M1a
IV
N1
II V I
III
© Winter A/Adis
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50
Fanden sich LK-Metastasen, wurde der Eingriff abgebrochen [2]. Inzwischen ist die pLA im Rahmen der RP der Goldstandard. Die Vorteile der Prostataent fernung trotz LK-Befalls gehen unter anderem aus den Daten des Münchner Tumorregisters hervor [3]. Sie zeigen bei Lymphknoten-positiven Patienten ein besseres Gesamtüberleben (64 % mit RP und pLA vs. 28 % mit pLA ohne RP) [4]. Die meisten Operateure handeln nach der alten chirurgischen Regel, nach der die Tumormasse zu reduzieren ist, um die Prognose zu verbessern. Das gilt auch für LK als potenzielle T umorträger, zumal
Abb. 1: Topografie der Lymphknoten beim Prostatakarzinom; M1a: nichtregionäre Lymphknoten (Fernmetastasen); N1: regionäre Lymphknoten; Dissektionsgebiete der I: Fossa obturatoria II: Vasa iliaca externa III: Vasa iliaca interna IV: Vasa iliaca communis V: präsacralen Region; *perirektale / **periprostatische / ***periaortische Lymphknoten; Abbildung aus: Winter A et al. Adv Ther. 2019; http://doi.org/d5vp
von diesen nach Lehrmeinung die Gefahr einer weiteren Streuung ausgeht. Deshalb wird zumindest bei Hochrisikotumoren die pLA empfohlen; die Operateure nehmen sie aber viel häufiger vor. Der Vorteil wird darüber hinaus in einer genauen Festlegung der N-Kategorie gesehen, aus der die Indikation für die Folgetherapie hergeleitet werden kann. Spätestens seit dem systematischen Review von F ossati et al. (2017) wird der onkologische Nutzen der pLA beim PCA jedoch bezweifelt, da es keine randomisierten Studien (RCT) mit evidentem Ergebnis gibt [5]. Von Alberto Briganti, einem der besten Kenner dieser Materie, wird die pLA als eines der faszinierendsten Themen der RP bezeichnet [6].
1. Welche Evidenz hat die pLA bei der RP? Folgt man der Evidenzgraduierung nach SIGN, so fehlen für die pLA nicht nur hochwertige Metaanalysen und RCTs („level of evidence“ [LoE] 1), sondern auch gut umgesetzte Fall-Kontrolloder Kohortenstudien (LoE 2+) [5]. Man stützt sich auf niedrige Evidenz und nimmt eine systematische Verzerrung (Confounding, Bias) und das Risiko einer nicht ursächlichen Beziehung (LoE 2–) in Kauf. Die pLA ist zwar das genaueste Staging-Verfahren. Aber wird
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