Intraoperative Chemotherapie nach radikaler Pleurektomie oder extrapleuraler Pneumonektomie
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ed1 · H.-S. Hofmann1, 2 1 Abteilung für Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Regensburg 2 Klinik für Thoraxchirurgie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg
Intraoperative Chemotherapie nach radikaler Pleurektomie oder extrapleuraler Pneumonektomie Die optimale Behandlung des malignen Pleuramesothelioms und fortgeschrittener, invasiver Thymome mit pleuraler Aussaat (Masaoka-Stadium IVa) wird auch in der heutigen Zeit noch kontrovers diskutiert. Bei beiden Tumorentitäten konnte durch eine multimodale Behandlung eine Verbesserung bezüglich Rezidivrate und Überleben gezeigt werden [1– 3]. Da bei beiden Tumoren ein lokal aggressives Wachstum charakteristisch ist, bildet die lokale chirurgische Tumorresektion die Basis für eine potenziell kurative Behandlungsstrategie [4, 5]. Trotzdem verbleiben aufgrund des diffusen Tumorwachstums nach alleiniger chirurgischer Resektion mikroskopische Tumorzellen in der Thoraxhöhle und verursachen das potenzielle Lokalrezidiv [6]. Der Nachweis mikroskopischer Tumorreste im Bereich der Resektionsgrenzen beeinflusst signifikant das Überleben und untermauert die Notwendigkeit einer Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle [7]. Aus diesem Grund findet neben systemischen Therapien vor allem die lokale intraoperative Chemotherapie als additive Therapie option an einigen Zentren weltweit immer mehr an Beachtung [8–10].
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Der Chirurg 6 · 2013
Indikation und Patientenselektion Die intraoperative Chemotherapie nach radikaler Pleurektomie oder extrapleuraler Pneumonektomie ist nur bei einem lokalen Tumornachweis im Pleuraraum indiziert, was bislang den Einsatz dieser kombinierten Therapie auf wenige Tumorentitäten einschränkt. Die derzeitigen Erfahrungen sprechen für eine Anwendung beim malignen Pleuramesotheliom und pleuralen Absiedlungen von Thymomen bzw. Thymuskarzinomen [11–13]. Sekundäre Pleurakarzinosen anderer maligner Tumoren (z. B. Lungen-, Mamma-, Nierenzellkarzinom) gelten als relative Kontraindikationen, da hier von einer Generalisierung der Tumorerkrankung auszugehen ist [14]. Aufgrund des multimodalen Therapieansatzes ist eine differenzierte interdisziplinäre Indikationsstellung in einem Tumorboard entscheidend für den Behandlungserfolg. Die Patienten werden nach onkologischen Operationskriterien (Tumorentität und -stadium), der technischen Resektabilität mit Darstellung der Tumorausbreitung (Computertomographie [CT], Magnetresonanztomographie [MRT], Positronenemissionstomographie [PET]-CT) und der funktionellen Operabilität (Lungenfunktion, Spiro ergometrie, Echokardiographie, Ventilations-/Perfusionsszintigraphie) ausgewählt [15]. Durch eine Bronchoskopie sollte ein endobronchiales Tumorwachstum diffe-
renzialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Mit einer EBUS-TBNA („endo bronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration“) oder einer Mediastinos kopie sind Aussagen zu einem eventuellen mediastinalen Lymphknotenbefall (Stationen 4 und 7) möglich. Zur histologischen und immunhistochemischen Diagnosesicherung ist eine evtl. thorakoskopisch gesteuerte Pleur
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