Minimal-invasive chirurgische Therapie der akuten Cholezystitis
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rtwig · A. Gluth · M.W. Büchler Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg
Minimal-invasive chirurgische Therapie der akuten Cholezystitis Das Gallensteinleiden ist die häufigs te Erkrankung der Gallenblase und der Gallenwege. Jährlich werden in Deutschland bei zumeist symptoma tischer Cholezystolithiasis oder aku ter Cholezystitis über 190.000 Chole zystektomien durchgeführt. In ca. 90% aller Fälle kommt hierbei die laparoskopische Operationsform zum Einsatz. Die laparoskopische Cholezystektomie hat sich trotz ini tial fehlendem Nachweis ihrer Über legenheit in Bezug auf perioperative Morbidität, postoperative Kranken hausverweildauer und Erholung der Patienten fest etabliert und gilt heute als die „Therapie der Wahl“.
Indikation zur Cholezystektomie Die Diagnose einer akuten Cholezystitis wird anhand der Tokyo Guidelines, welche im Jahre 2006 erstellt [1] und zuletzt 2012 aktualisiert wurden [2], gestellt. Hierauf wird ausführlich in dem Artikel von Götzky et al. in diesem Heft eingegangen. Die Sicherung der Diagnose beruht auf der klinischen Untersuchung, laborchemischen Parametern und einer Schnittbilddiagnostik. Die Verdachtsdiagnose einer akuten Cholezystitis ist zu stellen, wenn sich lokale und systemische Anzeichen einer Entzündung zeigen. Beispiele für lokale Zeichen einer Entzündung sind ein positives Murphy-Zeichen sowie eine Raumforderung, Schmerzen oder lokale Abwehrspannung im rechten Oberbauch. Fieber, ein erhöhter CRP (Creaktives Protein)-Wert und Leukozyto-
se sind als systemische Zeichen einer Entzündung bei akuter Cholezystitis zu werten. Die Diagnose gilt als gesichert, wenn zu den lokalen und systemischen Entzündungszeichen in der bildgebenden Diagnostik ein charakteristisches Korrelat einer akuten Cholezystitis vorliegt.
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Die schwere Verlaufsform ist mit einer Organdysfunktion assoziiert Nach der Diagnosestellung einer akuten Cholezystitis werden Sofortmaßnahmen, wie Nahrungskarenz, intravenöse Flüssigkeitssubstitution, Antibiose, Analgesie und Überwachung der Vitalparameter eingeleitet. Gleichzeitig sollte der Schwere grad der Cholezystitis abgeschätzt werden, um die stadiengerechte spezifische Therapie einzuleiten. In den aktuellen Tokyo Guidelines werden drei Schwere grade unterschieden [2]. Die schwere Ver laufsform der Cholezystitis (Grad III) ist mit einer Organ- bzw. Organsystemdysfunktion assoziiert (. Infobox 1). Dabei kommt es häufig zu schweren lokalen Entzündungsreaktionen, die eine notfallmäßige Cholezystektomie erfordert. Bei schwerstkranken oder nicht narkosefähigen Patienten sollte eine perkutane Gallenblasendrainage erfolgen. Eine Unterstützung der Organfunktionen wird im Rahmen der Intensivtherapie eingeleitet [1]. Die mittlere Verlaufsform (Grad II) wird durch eines oder mehrere der folgenden Kriterien definiert: Leukozyto-
se >18.000/mm3, tastbare schmerzhafte Raumforderung im rechten Oberbauch, Beschwerdepersistenz >72 h oder Anzeichen einer lokalen Entzündungsreaktion (. Infobox 1). Es sollte die f
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