Schmerzen des Bewegungsapparates
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bst1 · M. Germer2 · T. Lippuner3 · E. Gmür1 1 Departement Chirurgie, Kantonsspital Winterthur 2 Institut für Pathologie, Kantonsspital Winterthur 3 Klinik für Radio-Onkologie, Kantonsspital Winterthur
Schmerzen des Bewegungsapparates Eine seltene Differenzialdiagnose in der chirurgischen Ambulanz
Anamnese und Befunde Wir berichten über den Fall einer 42-jährigen Patientin mit linksseitigen Unterbauchschmerzen, welche unvermittelt einige Tage zuvor eingesetzt und sich kontinuierlich verstärkt hatten und die Patientin dazu veranlassten, die chirurgische Ambulanz aufzusuchen. Klinisch imponierte das Abdomen weich ohne lokalen Peritonismus, des Weiteren war keine Bauchwandherniation auszumachen. Die proximalen Muskelansätze der unteren Extremität waren druckindolent. Der übrige Status war unauffällig. In der persönlichen Anamnese fand sich eine Sectio caesarea und eine laparoskopische Chole zystektomie bei symptomatischer Cholezystolithiasis, beides innerhalb der letz-
ten 3 Jahre. Das Labor zeigte normwertige Leukozyten und nur eine minimale Erhöhung des CRP auf 8 mg/l. Die konventionell-radiologische Abdomenaufnahme sowie die Abdomensonographie ergaben keine Hinweise auf Ileus, Obstipation oder Aszites bzw. eine Herniation. Die konsiliarisch hinzugezogenen Kollegen der Gynä kologie schlossen eine Erkrankung des Urogenitaltrakts aus. Noch in der Notaufnahme besserten sich die Schmerzen nach analgetischer Medikation per os mit Paracetamol und Ibuprofen und die Patientin konnte wieder nach Hause entlassen werden. Neun Tage später wurde die Patientin mit erneuten vor allem bei Belastung auftretenden, aber nun unerträglichen, impulsartigen Schmerzen im linken Unter-
Abb. 1 9 T2-gewich tetes MRT mit einer Osteolyse in der linken Beckenschaufel (blauer Pfeil)
bauch vom Rettungsdienst zugewiesen. Die Schmerzen strahlten zusätzlich in den linken Oberschenkel aus und waren zeitweise von einer nicht dermatombezogenen Dysästhesie in diesem Bereich begleitet. Die verschriebene analgetische Medikation war eingenommen worden, jedoch seien die Schmerzen trotzdem progredient gewesen. Miktionsund Stuhlanamnese waren weiterhin unauffällig und die Patientin war stets afebril. Laborchemisch fand sich weiterhin eine minimale Erhöhung des CRP von 8 mg/l. Wir entschlossen uns, am selben Tag
Abb. 2 8 Abdomenleeraufnahme mit unspezifischer Darmgasverteilung und einer Osteolyse (blauer Pfeil) Der Chirurg 8 · 2013
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Bild und Fall eine MRT der LWS und des Beckens (. Abb. 1) durchzuführen, um einerseits eine radikuläre Pathologie und andererseits eine klinisch nicht apparente Bauchdeckenherniation auszuschließen. Zu unserer Überraschung war der Hauptbefund eine 1,7×0,8 cm große osteolytische Läsion in der linken Beckenschaufel mit
umgebender Ödematisierung des Knochenmarks und Ausdehnung bis in den Musculus iliacus. Retrospektiv war dieser Befund auch auf der initialen konventionell-radiologischen Abdomenaufnahme zu sehen, jedoch als Darmgasüberlagerung interpretiert worden (. Abb. 2). Der Befund war zunächst verd
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