Chirurgisches Vorgehen bei chronischer Pankreatitis
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ckert · L. Schneider · M.W. Büchler Klinik für Allgemeine, Viszerale und Transplantationschirurgie, Universität Heidelberg
Chirurgisches Vorgehen bei chronischer Pankreatitis Drainierende und resezierende Verfahren
Die Entstehung des Schmerzes als Hauptsymptom der CP ist komplex und bis heute nicht vollständig ge klärt. Die beiden Hauptfaktoren Se kretstau und chronische Parenchym inflammation werden als wichtigste Mechanismen angesehen [1–3]. Das Konzept der neuroimmunologischen Interaktion [2–5] umfasst dabei die Tatsache, dass im entzündeten Paren chym nicht nur die zytotoxische Zell aktivität und Immunzellinfiltration zunimmt [2, 3], sondern auch der Durchmesser und die Dichte der Ner venfasern [5]. Diese Veränderungen korrelieren klinisch mit der Schmerz intensität [3, 5]. Die weitere Schmerz pathogenese umfasst dann die Ent wicklung einer zunehmend stimulus unabhängigen autonomen Schmerz generation auf der Ebene der Vizero tome und der zentralen Projektion im Kortex. In diesem Stadium ist die Schmerzwahrnehmung häufig schon chronifiziert und irreversibel [4]. Die sem Zustand sollte in der Therapie der CP die rechtzeitige chirurgische Intervention zuvorkommen [6]. Aus den beiden dargelegten Aspekten ergibt sich, dass als chirurgisch wichtigste Ziele die Gangdekompression und, bei morphologisch entsprechenden Veränderungen, die Resektion des erkrankten fibrosierten Parenchyms anzustreben sind, wodurch die „Motorfunktion“ dieser beiden Faktoren durchbrochen wird [2]. Aus pathophysiologischer Sicht behandelt die reine Drainage die Sekretstauung
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Der Chirurg 2 · 2013
des Pankreasgangs durch Stenosen. Diese ist meist durch die im Kopfbereich betonte Fibrose und Sklerosierung bedingt (. Abb. 1). Die Resektion zielt darüber hinaus zusätzlich auf die Entfernung des chronisch veränderten Parenchyms, da diese inflammatorische Parenchymveränderungen – neben der obstruktiven Wirkung – die Entstehung und Autonomisierung des Schmerzes verursacht. Die reinen Drainageoperationen gewährleisten eine maximale Parenchymschonung mit potenziell vollem Erhalt der präoperativ bestehenden endo- und exokrinen Funktion. Als möglicher Nachteil verbleibt hierbei das chronisch-inflammatorisch veränderte Gewebe mit der Konsequenz, dass die durch die neuroimmunologische Pathophysiologie ausgelöste Schmerzproblematik nicht behoben wird. Darüber hinaus birgt das belassene Gewebe ein erhöhtes Malignitätsrisiko [7].
Drainierende Verfahren Pseudozysten Die chirurgische Drainage von Pseudozysten ist selten nötig. Bis zu 50% der Zysten zeigen im Spontanverlauf eine Regression [8]. Ein großer Teil der verbleibenden Pseudozysten kann endoskopisch (z. B. transgastral) drainiert werden. Eine Therapie asymptomatischer Pseudozysten ist indiziert bei einer Größe von >5 cm ohne Rückbildungstendenz während eines 6-wöchigen Beobachtungszeitraums, bei symptomatischen Pseudozysten (gastrointestinale Kompression, Schmerz) und bei daraus resultierenden Komplikationen (Passagestörung, Blutung; [8]). D Generell sollte bildmorphologisch
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