Notfalloperationen bei antikoagulierten Patienten
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falloperationen bei antikoagulierten Patienten Wird das Blutungsrisiko unterschätzt? -- Autoren: T. Schmickal, J. Fischer, G. Gerresheim, P. Grewe, U. Schwemmer, A. Schuh
Direkte orale Antikoagulanzien (DAOK) werden wegen der einfachen Handhabung und eines günstigen Nutzen-RisikoProfils immer häufiger eingesetzt. Während leichte Blutungen i. d. R. keine großen Probleme bereiten, stellen die Behandlung von schweren bzw. lebensbedrohlichen Hämorrhagien, dringlich durchzuführenden Operationen in der Hüft-, Wirbelsäulen- oder Neurochirurgie und die Wahl des Narkoseverfahrens eine Herausforderung dar.
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Dr. med. Thomas Schmickal Muskuloskelettales Zentrum, Kliniken des Landkreises Neumarkt i. d. OPf.
Die indirekten oralen Antikoagulanzien der Gruppe der Vitamin-K-Antagonisten (VKA) (z. B. Phenprocoumon) zählen zu den wichtigsten ambulant an gewandten Antikoagulanzien in der Prophylaxe embolischer Ereignisse bei Vorhofflimmern, Herzklappenerkrankungen sowie Klappenersatz. Heute stehen für die Embolieprophylaxe bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern alternativ der direkte Thrombininhibitor Dabigatran und die direkten Faktor-XaInhibitoren Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban zur Verfügung. Seither steigen die Verordnungszahlen der DOAK. Sie erreichten 2019 einen Anteil von 68% aller verordneten oralen Antikoagulanzien [1].
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MMW Fortschr Med. 2020; 162 (18)
Ein Vorteil der DOAK ist die Etablierung eines festen Dosierungsschemas. Gerinnungskontrollen sind nicht mehr notwendig [3].
Nutzen und Risiken der DOAK und VKA In Studien konnte gezeigt werden, dass DOAK das Schlaganfall- bzw. Embolierisiko gegenüber VKA signifikant reduzieren können. Betrachtet man das durch die Substanzen ausgelöste Blutungsrisiko, so konnte belegt werden, dass das Risiko einer gastrointestinalen Blutungskomplikation unter DOAK höher als unter VKA ist [2]. Hingegen konnte das Risiko einer intrakraniellen Hämorrhagie durch DOAK gesenkt werden: Die Inzidenz der zerebralen Blutungskomplikation ist mit direktem Einfluss auf die Mortalität nahezu halbiert. Klassische VKA können verhältnismäßig einfach durch die Gabe von Prothrombinkonzentrat (PPSB), Fresh Frozen Plasma (FFP) oder durch Phytomenadion (Vitamin K) antagonisiert werden. Die Gerinnungskorrektur ist durch den Einsatz von PPSB oder FFP binnen Minuten möglich, die Antagonisierung durch Phytomenadion benötigt mehrere Tage. Die Wahl der Substanz zur Antagonisierung bestimmt sich u. a. also durch die Bedrohlichkeit der Blutung. Für die meisten DOAK wurden spezifische Antidota mit sofortigem Wirkeintritt entwickelt [3]. Diese finden angesichts der hohen Preise (bis zu 15.000 Euro pro Therapie) im klinischen Alltag jedoch kaum Anwendung und sind in vielen Kliniken nicht verfügbar. Insofern können DOAK bei dringlich durchzuführenden Operationen, z. B. Schenkelhals- oder Wirbelsäulenfrakturen, Bandscheibenvorfällen mit schwerwiegenden Paresen oder bei sub-/epiduralen Hämatomen eine Herausforderung darstellen. Abb. 1 veranschaulicht eine grobe Systematik der
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