Intensivtherapie bei Infektionen des ZNS
Infektionen des ZNS können durch ein breites Spektrum von Erregern verursacht werden – Prionen, Viren, Bakterien, Pilze und Parasiten. Infektionen des zentralen Nervensystems sind häufig medizinische Notfälle und erfordern eine intensivmedizinische Betreu
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Intensivtherapie bei Infektionen des ZNS Bernd Salzberger* Klinik u. Poliklinik f€ ur Innere Medizin I, Universitätsklinikum Regensburg, Regensburg, Deutschland
1 Einleitung Bei Infektionen des ZNS finden sich in der Diagnostik und der Therapie zwei Besonderheiten: Zum einen ist dies die Bedeutung des Liquor cerebrospinalis zur Erregerdiagnostik, die v. a. bei der Meningitis und bei der Enzephalitis die wichtigste Rolle spielt. Die Liquorpunktion liefert durch die Zytologie und Laborchemie, aber auch durch kulturelle und andere Methoden meistens die entscheidenden Bausteine zur Diagnose und Therapie. Die zweite Besonderheit ist die „pharmakologische Abgeschlossenheit des ZNS“ durch die BlutLiquor-Schranke. Diese ist zwar bei akuten Entz€ undungen deutlich durchlässiger f€ ur z. B. antimikrobielle Substanzen, allerdings muss auch die spezifische Penetration einzelner Stoffgruppen in das ZNS ber€ucksichtigt werden. So ist z. B. bei nahezu allen b-Laktamantibiotika eine hochdosierte Therapie notwendig, eine Therapie mit Fluorchinolonen dagegen bei ZNS-Infektionen aufgrund der schlechten Penetration ung€unstig.
2 Meningitis, Meningoenzephalitis und Enzephalitis Eine Meningitis und eine Meningoenzephalitis sind klinisch, laborchemisch und pathologisch nicht immer eindeutig voneinander zu trennen. Eine Infektion der Hirnhäute kann Kopfschmerzen, Meningismus sowie Somnolenz verursachen, bei Beteiligung des Hirnparenchyms kommen zusätzlich Veränderungen der kognitiven Funktionen, des Bewusstseins und fokale neurologische Zeichen dazu. Bei den im Parenchym ablaufenden Enzephalitiden sind in vielen Fällen weder meningeale Symptome noch eine hohe Pleozytose im Liquor vorhanden, hier sind die Veränderungen der Hirnfunktion bzw. fokale Zeichen deutlich ausgeprägter. Aus klinischer und didaktischer Sicht macht deshalb eine Trennung nach Syndromen Sinn, auch wenn diese in der Wirklichkeit oft nicht so scharf zu differenzieren sind. Die f€ ur den Intensivmediziner klinisch schwersten und wichtigsten Formen sind die akuten bakteriellen Meningitiden und die viralen Enzephalitiden. "
Der wichtigste Schritt zur Diagnose bei allen diesen Syndromen ist die Liquoruntersuchung (Tab. 1; Abb. 1) (Pfister 2008; Tunkel et al. 2004).
2.1 Bakterielle Meningitis 2.1.1 Epidemiologie und Pathogenese Es gibt keine Daten zur Häufigkeit der akuten bakteriellen Meningitis in Deutschland. Invasive Meningokokkenerkrankungen als die zweithäufigste Form treten etwa mit einer jährlichen Inzidenz von
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Die Intensivmedizin DOI 10.1007/978-3-642-54675-4_57-1 # Springer Berlin Heidelberg 2015
Tab. 1 Liquorbefunde und Syndrome. (Mod. nach Granerod und Crowcroft 2007) Normal Bakterielle Meningitis Virale Meningitis Tuberkulöse Meningitis Virale Enzephalitis
Zellzahl/ml 0–5 1000–5000 50–1000 50–300 50–500
Überwiegender Zelltyp – Neutrophile Lymphozyten Lymphozyten/initial Neutropile Lymphozyten
Eiweiß (mg/dl) 0,2 ng/ml) sind sehr viel häufiger bei der akuten bakteriellen Meningitis als bei der
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