Vorgehen bei plazentaren Blutungen
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ese, München F. Kainer, Nürnberg
F. Kainer Klinikum Hallerwiese der Diakonie Neuendettelsau, Abteilung für Geburtshilfe und Pränatalmedizin, Nürnberg
Vorgehen bei plazentaren Blutungen Vorzeitige Plazentalösung, Vasa praevia
Blutungen in der Spätschwangerschaft sind die zweithäufigste Ursache der Müttersterblichkeit nach Thromboembolien weltweit [1, 2]. Jährlich sterben weltweit etwa 140.000 Frauen an einer Komplikation einer peripartalen Blutung [3]. In Europa ist mit ein bis zwei mütterlichen Todesfällen auf 100.000 Lebendgeborene infolge von Blutungen zu rechnen. Für Patientinnen, die bereits vorherige Schwangerschaften durch einen Kaiserschnitt entbunden haben und bei denen in einer folgenden Schwangerschaft eine Placenta increta vorliegt, sind Blutungen nach einem weiteren Kaiserschnitt die gefährlichste Komplikation. Eine frühzeitige Diagnose hat entscheidenden Einfluss auf das klinische Management. Hier spielt neben klinischen Symptomen die Sonographie eine wichtige Rolle. Neben der vorzeitigen Plazentalösung wird im Folgenden das Management bei Vasa praevia besprochen.
Vorzeitige Plazentalösung Die vorzeitige Ablösung der Plazenta von der Uteruswand ist eine der häufigsten Ursachen für eine Blutung in der zweiten Schwangerschaftshälfte. Es wird eine Häufigkeit von 0,4–1% angegeben [4]. Neben der erhöhten Frühgeburtenrate, der Zunahme von intrauterinen Wachstumsrestriktionen sowie der perinatalen Asphyxie treten auch bis 20% der Fälle mit intrauterinem Fruchttod ursächlich
im Zusammenhang mit einer vorzeitigen Plazentalösung auf. Obwohl einige Risikofaktoren (Rauchen, Präeklampsie, mütterliches Alter >35 Jahre) bekannt sind, ist die Pathophysiologie der vorzeitigen Lösung immer noch unbekannt [5].
Symptomatik und klinischer Verlauf Die typischen Symptome einer ausgeprägten vorzeitigen Lösung der Plazenta sind der schmerzhafte Uterus mit uteriner Dauerkontraktion („brettharter“ Uterus). Eine vaginale Blutung ist das Leitsymptom, muss aber nicht vorhanden sein. Auch eine massive Blutung mit retroplazentarer Hämatombildung kann ohne vaginale Blutung einhergehen. Die Freisetzung großer Mengen von Gewebsthromboplastin führt zur Entwicklung eines disseminierten intravasalen Gerinnungsprozesses.
Diagnostik Sonographie
Die vorzeitige Ablösung der Plazenta ist sonographisch von einem erfahrenen Untersucher meist zuverlässig diagnostizierbar. Entscheidend ist das Erkennen der typischen Sonomorphologie. Im Gegensatz zum Hämatom in der Frühschwangerschaft findet sich in der Regel nicht die erwartete echoarme Raumforderung, sondern das Hämatom bei der akuten vorzeitigen Plazentalösung stellt sich als teils echodichte, teils echoarme Struktur dar. Diese echodichte Raumforderung (hyper- oder isoechogen zur Plazenta;
. Abb. 1) kann mit der normalen Pla-
zentastruktur verwechselt werden, wenn nicht auf die detaillierte Sonomorphologie geachtet wird. Bei der vorzeitigen Lösung ist die gute Angrenzung zur Uteruswand aufgehoben, es lässt sich kein homogenes Plazentamuster darstellen. Vielmehr findet sich das typisches
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