Therapie beim multiplen Myelom
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ltiplen Myelom Auf den diesjährigen Tagungen der American Society of Clinical Oncology ASCO und der European Hematology Association EHA wurden auch neue Erkenntnisse zur Therapie beim multiplen Myelom präsentiert. Vieles ist bei dieser Erkrankung im Fluss.
Wann sollte mit der Therapie begonnen werden? Bei Vorstufen des multiplen Myeloms, also der Monoklonalen Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) und dem NichtHochrisiko-Smouldering Myelom (SMM), wird derzeit empfohlen, noch keine Behandlung einzuleiten. Die Indikation zur Einleitung einer Therapie ist an das Vorliegen von Krankheitssymptomen wie Anämie, Hyperkalzämie, Nierenversagen oder Knochenläsionen gebunden (CRAB-Kriterien). Doch spielt die Zytokinetik dabei ebenfalls eine wichtige Rolle. Liegen nämlich bestimmte Biomarker vor, die auf eine baldige Progression hindeuten, kann ein früher Therapiebeginn in Erwägung gezogen werden. Bei diesen Biomarkern (SLIM-CRAB-Kriterien) handelt es sich um eine Knochenmarkinfiltration durch klonale Plasmazellen > 60 %, Involved/uninvolved Leichtketten-Ratio > 100 und den Nachweis von > 1 Läsion von mindestens > 5 mm Durchmesser im MRT.
Induktionstherapie: Tumormasse reduzieren Bei der Induktionstherapie kommt in der Regel eine Bortezomibbasierte Therapie zur Anwendung, etwa im VCD- oder VRDSchema, auch in Kombination mit dem Anti-CD38-Antikörper Daratumumab. Sie kann die Tumormasse rasch und deutlich reduzieren, ohne dass die Stammzellmobilisation beeinträchtigt würde. Die Anzahl der durchzuführenden Zyklen kann variieren (in Deutschland meist drei bis vier), wobei bislang kein Nachweis erbracht wurde, dass mehr als vier Zyklen das progressionsfreie Überleben oder das Gesamtüberleben verlängern würden. Neue Kombinationen für die Induktion befinden sich in klinischer Testung, wie etwa Elotuzumab plus Lenalidomid oder Isatuximab plus Lenalidomid.
Hochdosistherapie und autologe Stammzelltransplantation: Nach wie vor der Standard Wenn es der Gesundheitszustand eines Patienten zulässt, ist die Hochdosistherapie mit anschließender autologer Stammzelltrans-
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Forum 5 · 2020
plantation der Standard. Das biologische Alter der Patienten (in Deutschland bis zu einem Alter von 70–75 Jahren möglich) spielt dabei nur eine untergeordnete Rolle, vielmehr entscheidet die körperliche und sonstige Verfassung. Durch die Hochdosistherapie mit Melphalan (200 mg/m2) soll möglichst eine komplette Remission erreicht werden, um die Prognose zu verbessern. Mithilfe Bortezomib-basierter Induktionstherapie gefolgt von einer Melphalan-Hochdosistherapie lässt sich bei mehr als 90 % der Patienten ein Ansprechen und bei mehr als 50 % der Patienten ein komplettes Ansprechen erreichen. Patienten, bei denen die Krankheit nach der ersten Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation nur unzureichend angesprochen hat, können unter Umständen von einer Doppel-Hochdosistherapie mit Melphalan (200 mg/m2), im Abstand von drei bis sechs Monaten, jeweils gefolgt von einer autologen Stammzelltransplantation, profitieren. Auch bei Patienten mit schlecht
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