Verzicht auf Entfernung der Achsellymphknoten beim Mammakarzinom
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bolsheimer Institut für Radioonkologie/Strahlentherapie, Tumorklinik Klinikum Fulda
Verzicht auf Entfernung der Achsellymphknoten beim Mammakarzinom Eine späte Einsicht
Originalpublikation Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV et al (2011) Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastases: a randomized clinical trial. JAMA 305:569–575
Hintergrund und Methode Nachdem die Biopsie der Wächterlymphknoten („sentinel node biopsy“, SNB) die früher obligatorische axilläre Lymphonodektomie (LNE) als ersten Diagnostikschritt zur Bestimmung des Lymphknotenstatus beim Mammakarzinom abgelöst hat, bleibt den Patientinnen mit negativer SNB die belastende LNE mittlerweile erspart, während sie bei positiver SNB entsprechend den Leitlinien nach wie vor als 2. Diagnoseschritt empfohlen wird (Ausnahme: nur mikrometastatisch befallene Wächterlymphknoten). Aber auch für dieses Kollektiv wird der Wert der LNE aufgrund der immer konsistenteren Datenlage zunehmend hinterfragt. Gerade beim frühen Mammakarzinom und maximal zwei befallenen Wächterlymphknoten erscheint der prognostische Vorteil der LNE fraglich. Zur Klärung dieser Frage analysierten die Autoren im Rahmen der hier kommentierten, randomisierten Phase-IIIMultizenterstudie insgesamt etwa 800 Patientinnen der Stadien T1/2 mit positiver SNB nach brusterhaltender Operation sowie adjuvanter Brustbestrahlung und Zytostase hinsichtlich des Überlebens, wobei
in einem der beiden etwa gleich großen Studienarme eine zusätzliche LNE durchgeführt worden war.
Ergebnisse und Schlussfolgerung Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von etwa 6 Jahren ergaben sich in beiden Kollektiven nahezu identische Fünfjahresüberlebensraten von etwa 90%. Die Autoren sehen daher die angestrebte Nichtunterlegenheit der alleinigen SNB unter generellem Verzicht auf eine sekundäre LNE bereits als bewiesen an. Zudem stuften sie die Überlebensraten offensichtlich so günstig ein, dass sie die Studie vorzeitig schlossen (ursprüngliches Rekrutierungsziel 1900 Patientinnen).
Kommentar Die komplikationsträchtige LNE stellt bei klinisch unauffälligen Lymphabflusswegen (LAW) keine therapeutische, sondern lediglich eine diagnostische Maßnahme dar [9], deren Informationsgehalt darüber hinaus beschränkt ist, weil sie nur für die Indikation zur Bestrahlung der LAW von Interesse ist. Aber auch von Seiten der Radioonkologie besteht dieser Informationsbedarf mittlerweile nicht mehr, was weiter unten näher erläutert wird. Dementsprechend deutet sich allmählich – wenn auch mit erheblicher Verspätung – ein Paradigmenwechsel in den Behandlungsprotokollen an.
Somit ist die Schlussfolgerung von Giuliano et al. hinsichtlich der Verzichtbarkeit der LNE sicher richtig, nur erbringt gerade diese Arbeit wegen methodischer Mängel nicht den Beweis dafür. Die mangelhafte Analyse der einzelnen Subgruppen sowie ungenügende Angaben zur Systemtherapie und zur Brustbestrahlung (Dosierung, axilläre Zielvolumenausdehnung) erschweren die Nachvollziehbarkeit der Resultate, und die viel zu k
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